問診票ダウンロード

クリニックでは初診の方や定期的にかかっている方以外には受付で問診票を記入していただいております。
お子様連れの方や、記入に時間のかかる方が当日記入するのは大変かと思います.

こちらからダウンロード、印刷して頂いてご記入してお持ちください。

（※この用紙は森町家庭医療クリニック専用の問診票です。
他の医療機関では使えませんのでご注意ください。）

問診票ダウンロードページ

・クリニック問診票（初診・再診共通）

・婦人科診察専用　問診票（初診・再診共通）

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婦人科の病気とは、月経痛、月経過多、月経不順、月経前に周期的におこる体調不良、おりもの、不正出血、外陰部の痒み・痛み・不快感、下腹部の不快感・痛み、排尿時の不快感・排尿困難・尿漏れ、更年期障害と思われる症状など女性に見られる症状をいいます。

ご不明な点はお問い合わせください。（電話：0538-85-1340　時間：平日8：15～17：00）