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問診票ダウンロード

クリニックでは初診の方や定期的にかかっている方以外には受付で問診票を記入していただいております。
お子様連れの方や、記入に時間のかかる方が当日記入するのは大変かと思います.

こちらからダウンロード、印刷して頂いてご記入してお持ちください。

(※この用紙は森町家庭医療クリニック専用の問診票です。
      他の医療機関では使えませんのでご注意ください。)



問診票ダウンロードページ

クリニック問診票(初診・再診共通)

婦人科診察専用 問診票(初診・再診共通)


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婦人科の病気とは、月経痛月経過多月経不順月経前に周期的におこる体調不良おりもの不正出血外陰部の痒み・痛み・不快感下腹部の不快感・痛み排尿時の不快感・排尿困難・尿漏れ更年期障害と思われる症状など女性に見られる症状をいいます。

ご不明な点はお問い合わせください。(電話:0538-85-1340 時間:平日8:15~17:00)



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お問い合わせ

0538-85-1340
0538-85-1250

森町家庭医療クリニック

受付時間: 午前8:30〜11:30
午後1:00〜4:30
〒437-0214
静岡県周智郡森町
草ヶ谷 387-1